Helsekort for Jomfruland 2010

Helsekortet skal fylles ut av ALLE som skal være med på leiren! Frist: søndag 1. august

Opplysningene blir behandlet konfidensielt og slettes etter leiren.

Speiderens personopplysninger
Fullt navn:
Personnummer:
Har speideren astma/allergi (inkl. matallergier) eller har reagert på medisiner?
	Ja   Nei
	Opplysninger:
Har speideren kroniske sykdommer?
	Ja   Nei
	Opplysninger:
Bruker speideren medisiner?
	Ja   Nei
	Opplysninger og dosering:
Andre opplysninger
Kontaktperson under leiren
Navn:		Relasjon til speideren:
Telefon dagtid:		Telefon kveldstid:
Mobiltelefon:
Alternativ kontaktperson under leiren
Navn:		Relasjon til speideren:
Telefon dagtid:		Telefon kveldstid:
Mobiltelefon:

---

Skjemaet blir sendt som e-post til troppsleder. Du vil få en bekreftelse på skjermen når skjemaet er sendt.